Revista de Salud Ocular Comunitaria Volumen 5 Edición 13 y 14 pp110 - 111. Publicado 03 septiembre 2013.

Cuando la trabeculectomía falla

Ian Murdoch

Profesor titular y especialista en oftalmología, Departmento of Epidemiología y Salud Ocular Internacional, Instituto de Oftalmología, Londres, Reino Unido.


Figura 1. Abordaje de punción si existe cicatrización del borde de la solapa o labio
Figura 1. Abordaje de punción si existe cicatrización del borde de la solapa o labio
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El paciente necesitaba la trabeculectomía y usted hizo un excelente trabajo quirúrgico, pero la presión ahora está por encima del nivel preoperatorio y usted presiente un fallo. ¿Qué es lo que hará? A continuación, una sugerencia personal de las preguntas a formular para desarrollar una estrategia.

¿Cuánto tiempo transcurrió desde la operación?

Si se encuentra dentro de los tres meses desde la operación, entonces el manejo postoperatorio debe ser el de rutina. Durante este período, algunos pacientes desarrollan una presión intraocular (PIO) elevada. Esto ocurre tan pronto como a las cuatro semanas en algunos grupos étnicos africanos, pero es más típico de un período postoperatorio de seis a ocho semanas. Es parte del proceso de reconstrucción de la herida y se resuelve con buenos resultados operatorios posteriores. 1 La dificultad radica en distinguir entre una franca cicatrización y el fracaso que debe ser abordado con todas las herramientas disponibles.

Luego de tres meses es seguro decir que el fracaso es absoluto.

¿Existe función residual en la trabeculectomía?

Siempre es importante recordar el propósito de la trabeculectomía, es decir, para prevenir el daño permanente del nervio óptico glaucomatoso. En ocasiones, la PIO que se registra posterior a la trabeculectomía difiere un poco de la presión preoperatoria y, aun así, la progresión del glaucoma se detiene. En este caso no necesita hacer nada. Las lecturas de presión que toma a lo largo del día luego de una trabeculectomía, muestran con frecuencia presiones muy estables, lo que no suele ser así cuando el glaucoma continúa progresando. Tal vez esto pueda explicar en parte la aparente paradoja.

Otra opción es simplemente reiniciar la terapia hipotensora ocular. Con frecuencia esto es suficiente, según demuestran las cifras del "éxito parcial" en todos los resultados de los ensayos de trabeculectomía. Para optimizar la terapia tópica, recuerde revisar cuidadosamente el historial del grupo de fármacos que mejor se toleraban y resultaban más eficaces antes del procedimiento.

¿El entorno predispone contra el éxito? El entorno puede ser una enfermedad l ocular concomitante, como uveítis, conjuntiva inflamada por una alergia o una blefaritis, una patología del párpado o una cirugía ocular previa. Todos estos aspectos se deben tratar primero o se debe desarrollar una estrategia adecuada para minimizar cualquier procedimiento posterior que esté en riesgo de falla debido a esta patología secundaria. El entorno adverso igualmente puede incluir factores externos. Las malas condiciones sociales para el cuidado postoperatorio incluyen vivir solo y ser incapaz de colocarse las gotas oculares o la menor prioridad adjudicada al bienestar personal frente al cuidado de los niños y otras responsabilidades. Facilite un mejor entorno siempre que sea posible. Pida a los parientes que le administren la terapia. Ayude al paciente a encontrar un entorno más satisfactorio para el manejo postoperatorio. Considere usar esteroides de depósito en lugar de regímenes intensivos de gotas oculares. Considere reprogramar los momentos que coincidan con otras restricciones de tiempo del paciente.

¿Es la trabeculectomía susceptible de "resucitación"?

Esto implica un examen cuidadoso mediante una gonioscopía para garantizar que la esclerostomía está patente y libre de obstrucciones internas. Se debe observar la movilidad, la inflamación y la vascularización conjuntival. Al examinar la ampolla, el sitio más frecuente de falla es la cicatrización en el borde de la solapa o labio escleral, con la solapa que se superpone a los tejidos, o un encapsulamiento de la solapa de la trabeculectomía con un margen elevado. La punción no es una ciencia exacta, pero los informes de resultados sugieren que el éxito es mayor con una PIO más baja inmediatamente después de la punción, llevando a cabo varias punciones (es decir, más de una si es necesario) y mediante el uso de medicamentos para evitar la cicatrización subconjuntival.2,3

Si es apropiado realizar una punción, ¿cómo debo hacerla?

Al igual que con cualquier procedimiento, lo que importa son los resultados en sus propias manos, no las minucias de la técnica en comparación con alguien más. Usted quiere tener mínimas complicaciones y ¡obtener el mayor éxito posible!

Es fundamental tener un buen campo operatorio. El uso de anestesia adecuada (yo uso anestésico tópico seguido de lignocaína subconjuntival al 2%), un espéculo o blefaróstato, un constrictor vascular (yo uso la fenilefrina, ya que es muy útil en la clínica) y yodopovidona (o una preparación similar) marcan la diferencia.

La punción en el momento de usar la lámpara de hendidura tiene la ventaja de poder evaluar inmediatamente el efecto de la presión y de controlarla fácilmente a intervalos regulares luego del procedimiento (algo más difícil cuando se lleva a cabo entre una lista abultada de cirugías). La punción en quirófano permite proceder de manera inmediata a una intervención quirúrgica más compleja si fuera necesario. Se ha informado el uso de agujas de tamaño 25–30 g (al igual que bisturíes microvitroretinales (MVR)); algunos profesionales informan aventurarse más en sus elecciones. (En mi caso, utilizo una aguja de 30 g en la lámpara de hendedura y un MVR en la sala de operaciones).

La mayoría de los médicos acceden a la conjuntiva a una distancia del área de cicatrización que perforar y realizan una maniobra de "corte" para abrir un canal de drenaje de tamaño considerable (Figura 1). Planifique su abordaje con cuidado y sólo trabaje en el área de obstrucción del flujo.

La complicación más común al realizar una punción es la hemorragia, ya sea subconjuntival o dentro de la cámara anterior. Si se le obstaculiza la visión, entonces debe detenerse e intentarlo nuevamente. Un hipema requiere que el paciente esté tranquilo, ya que su visión se verá afectada: usted debe esperar hasta que esté seguro de que el sangrado activo se ha detenido. Permita que el paciente descanse de 30 a 60 minutos, luego controle la hemorragia y determine si hubo un aumento de la presión, ya que en ocasiones la sangre puede obstruir completamente el drenaje. Una vez que se estabilice, maneje al paciente como para un hipema postrabeculectomía: déle el alta y revíselo al cabo de una semana si lo considera apropiado.

La otra complicación que puede surgir luego de la punción es la hipotonía. Personalmente, y hasta la fecha, sólo he tenido que llevar a un paciente de nuevo a la sala de operaciones debido a esto. Si la cámara anterior tiene una depresión significativa, permita al paciente descansar y observe si se reconstituye espontáneamente. En caso afirmativo, trate al paciente por baja presión luego de la trabeculectomía. En caso contrario, su mejor opción consiste en introducir una sustancia viscoelástica o gas en la cámara anterior, y hacer revisiones periódicas, si lo considera necesario. Se ha informado acerca de casos de infección y de agujas mal colocadas, pero afortunadamente son poco frecuentes (y esto se debe a que los médicos han tomado todas las precauciones). La mayoría de los profesionales utiliza profilaxis antibiótica tópica. Los esteroides de uso pre- y postoperatorio continúan siendo un pilar en la terapia para prevenir la cicatrización recurrente.

Los esteroides subconjuntivales y el 5-fluorouracilo (5-FU) son los anticicatrizantes más comúnmente utilizados. Sea extremadamente cuidadoso de que los fármacos no penetren a la cámara anterior. Si esto sucediera, proceda al lavado inmediato en la sala de operaciones. La mitomicina C se está usando con mayor frecuencia y el interferón, el hialuronato de sodio y el bevacizumab se encuentran entre los varios agentes adicionales que se han utilizado, con mayor o menor éxito.

Si la punción no es apropiada o ha fracasado, ¿cuál es el siguiente procedimiento que se requiere?

Depende de los factores que se han mencionado y de lo que es posible llevar a cabo en su unidad. La ciclodiodo-ablación del cuerpo ciliar, una trabeculectomia repetida en un segundo lugar, la revisión formal de la trabeculectomia actual y la implantación de un tubo de drenaje son las opciones más comunes.

Referencias

1 Scott DR, Quigley HA. Medical management of a high bleb phase after trabeculectomies. Ophthalmology 1988;95(9):1169–1173.

2 Broadway DC, Bunce PA, Bunce C, et al. Needle revision of failing and failed trabeculectomy blebs with adjunctive 5-fluorouracil: survival analysis. Ophthalmology 2004;111(4):665–673.

3 Rotchford AP, King AJ. Needling revision of trabeculectomies, bleb morphology and long-term survival. Ophthalmology. 2008;115(7):1148–1153.