Revista de Salud Ocular Comunitaria Volumen 6 Edición 15 y 16 pp 24. Publicado 06 octubre 2014.

Experiencia con cirugía de catarata en programas de alto volumen

Pedro Gómez Bastar

Director del Instituto de la Visión Universidad de Montemorelos Asesor Médico CBM - México pgomez07@gmail.com

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Latinoamérica es una región de grandes contrastes: desde zonas de marginación parecidas a África, hasta zonas donde existe una gran riqueza.

La región cuenta con poco más de 611 millones habitantes y una tasa de cirugía de cataratas de 2,000 cirugías por millón de habitantes aproximadamente. Bolivia realiza 500 cirugías por millón y Argentina unas 6,800 cataratas por millón (v2020la. org). Los contrastes son abrumadores. Tenemos el privilegio de vivir en una zona donde tenemos recursos humanos formados, pero subutilizados.

La cobertura de salud de los gobiernos también es muy variada. Entre los más bajos hay países que gastan del 4.4% para salud y 10.9% en los más altos del PIB. (cia.gov/worldfactbook).

A varios de nuestros centros de alto volumen de cirugía de catarata en Latinoamérica enfocado en pacientes de escasos recursos, les hicimos dos preguntas sencillas y aquí vemos su respuesta:

¿Cómo detectas o atraes pacientes a tu centro de cirugía de catarata?

Dr. Batlle del Hospital Elías Santana en República Dominicana: Hacemos jornadas de deteccion al interior cada 3-4 semanas, donde se tienen clínicas satélites en diferentes puntos del país que nos refieren los pacientes con catarata. También se hacen campañas de especialidades tales como el Día G de Glaucoma, día D de la Retinopatía Diabética, usamos afiches, utilizamos las redes sociales, hacemos conciencia a la población a través de programas de radio y televisión, y publicamos artículos en los periódicos que tratan sobre temas de salud visual.

Dr. César Gonzáles del Hospital Divino Niño en Lima, Perú: La detección la realizamos tanto en la clínica como en la comunidad. En la clínica todos los pacientes ingresan al flujo de atención normal, una vez diagnosticados de catarata, consejería les da prioridad para realizar los exámenes complementarios y así disminuir el tiempo de espera para su cirugía.

En la comunidad realizamos detección en organizaciones sociales como: albergues temporales, clubes de madre, programas del adulto mayor del ministerio de salud y de los municipios, etc. La organización de estos tamizajes están a cargo de nuestro departamento de salud comunitaria, como promedio realizamos 3 semanales; el pesquizaje es dirigido a los adultos mayores de 50 años. Los pacientes con agudeza visual menor de 20/100 son derivados a la clínica, y una vez diagnosticados de catarata ingresan al flujo quirúrgico.

Dr. Pedro Gómez Bastar Instituto de la Visión, Universidad de Montemorelos, México:

Tenemos dos equipos de técnicos y médicos entrenados, que salen todos los días a las comunidades donde se realizan 4 funciones: Detección de Cataratas, Detección de Retinopatía Diabética, Resolver Errores Refractivos, Prevención através de Clases de Educación a las personas que esperan ser tratadas. Se enfoca a grupo de adultos mayores de 40 años. Se tienen convenios con gobiernos locales y organizaciones civiles como club de leones, Iglesias etc. para ir a detectar pacientes con problemas visuales. Esta es la mayor fuente de pacientes que llegan al programa.

¿Cuál es la técnica de cirugia de catarata que usas en estos pacientes y cómo reduces tus costos operativos?

Dr Juan Batlle: Nosotros hacemos más Faco proporcion 2:1 vs EECC, la manera de poder hacer Faco a bajo costo es haciendo cirugía seriada, usar lentes de la India, meticelulosa como viscoelastico, anestesia tópica y buena técnica quirúrgica.

Dr César Gonzales: En el año 2010 iniciamos la transición de cirugía extracapsular a cirugía manual de catarata mediante incisión pequeña con faco-fractura, técnica aprendida con el Dr. Felipe Chirirboga en la Fundación Oftalmológica del Valle en Yaruqui Ecuador; y que fue descrita por el Dr. Leonidas Navarrete como una alternativa a las técnicas manuales de extracción de catarata.

Como se sabe, las técnicas manuales de extracción de catarata tienen en común la fragmentación del núcleo en dos o más partes sin la utiización de una máquina para luego extraerlas por una incisión pequeña autosellante.

La técnica consiste en realizar un túnel escleral de más o menos 6 mm. en "sonrisa invertida", y dos paracentesis corneales ( 6 y 9 horas). Dos pasos importantes son la capsulorrexis y la hidrodisección. Esta última con la finalidad de facilitarnos la luxación del núcleo a cámara anterior, donde lo fracturamos (usando para ello el gancho Bechert para fijar el núcleo y el pre chopper de Akahoshi). La extracción de los fragmentos del núcleo se realiza mediante viscoexpresión o con la ayuda de un asa aserrada de 3.00 mm. La aspiración de cortezas y el implante de lente intraocular se realizan de manera convencional. Usamos lentes intraoculares PMMA (de 5 o 5.5 mm de diámetro) y plegables, generalmente no colocamos sutura en la incisión. La anestesia utilizada en más de 90% de casos es subtenionana.

Después de estos años de experiencia, podemos afirmar que es una técnica eficaz, reproducible y segura. Nos ha permitido realizar cirugías en alto volumen y con ello disminuir los costos fijos. De igual forma, disminuimos el tiempo de controles post operatorios al igual que el momento del alta. Es ideal para cuando se realizan cirugías fuera del hospital base, teniendo en cuenta que con la extracapsular se tendrían que remover las suturas para controlar el astigmatismo post operatorio.

Dr. Pedro Gómez Bastar: Por el acceso al equipamiento y los insumos donados que se consiguen, la técnica que más usamos es la facoemulsificación. Se programan mínimo 10 casos por mesa quirúrgica al día, para bajar costos de insumos. Indistintamente, se utiliza un LIO plegable de bajo costo o lentes de PMMA de 5 mm de diámetro.

Usamos viscoelásticos de bajo costo, que se consiguen en USA, a precios similares que de la India. Se invirtió en cuchillas zafiro reutilizables, lo cual bajó nuestros costos al ya no tener que comprar cuchillas desechables. Incluso a los residentes se les pide que compren sus propias cuchillas para su entrenamiento. En todos los centros se coincide que el mantener la calidad de las cirugías de catarata es básico para que el programa subsista y se mantenga la atracción de pacientes, al igual de la seguridad en su protocolos y el seguimiento postoperatorio.

Todavía hay muchos gobiernos que no han asumido la responsabilidad en Prevención de Ceguera por Catarata, pero aun con el futuro incierto hay programas emergiendo con una nueva actitud hacia los que menos tienen.

Hay proyectos importantes apoyados por las ONG´s como el Proyecto de Catarata en Perú coordinado por la Clinica Divino Niño, un programa con planes de operar 20,000 cataratas en los siguientes 3 años. Iniciativas como estas motivan para seguir adelante en esta lucha contra la ceguera.