Revista de Salud Ocular Comunitaria. Publicado 22 enero 2018.

Mejorando el cumplimiento del paciente con la evaluación y tratamiento de la retinopatía diabética

Dr. Karinya Lewis Residente, Royal Bournemouth Hospital Eye Unit, Castle Lane East, Bournemouth, Dorset BH7 7DW, Reino Unido Karinya.lewis@uhs.nhs.uk
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La retinopatía diabética es una delas muchas complicaciones de ladiabetes. Debido a que no haysíntomas inicialmente, los pacientesno se dan cuenta de que tienen laenfermedad hasta que está en unafase proliferativa o desarrollan unedema macular y su visión se veafectada. Lamentablemente,muchas veces la visión que se haperdido no se puede recuperar.Para prevenir la pérdida de lavisión, es necesario la deteccióntemprana en la etapa anterior a laproliferativa. Esto solo se puede lograrsi la persona con diabetes se someteregularmente a exámenes (confrecuencia anual o más frecuente) dela retina, los cuales deben iniciar en elmomento que se realiza eldiagnóstico de esta enfermedad. Porlo tanto, el control de los pacientescon diabetes tiene que ser oportuno yde acuerdo con las pautas acordadasa nivel local para la detección,derivación y tratamiento. El desafíoque enfrentan muchos programas esque las personas con diabetes: • No siempre asisten a exámenesmédicos regulares. • Cuando asisten al control oftalmológicose presentan conretinopatía en la última etapa, loque se traduce en un resultadovisual deficiente. • Tienen poca aceptación yadherencia al tratamiento con láser.En los programas nacionales dedetección basados en lapoblación, el objetivo deseable deaceptación es del 80%, lo cual esdifícil de lograr. Al Programa deDetección Nacional del ReinoUnido le llevó cinco años alcanzareste objetivo desde su comienzoen 2006. La adherencia al tratamientocon láser inicial es,según se informa, alrededor del70%, pero en algunos estudiosiniciaron tratamiento con lásertan solo del 21% a 45% de lospacientes en los siguientes 6meses de su indicación.

¿Por qué no asistenlos pacientes? Se han estudiado de forma cualitativay cuantitativamente lasrazones de la falta de adherencia ysurgen temas comunes.

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Razones vinculadasal paciente • La concientización sobre la diabetesy las complicaciones oculares amenudo son limitadas. Los pacientespuede que desconozcan los centrosde detección locales. • La creencia de que no necesitan losexámenes o el tratamiento de laretina ya que su visión es buena, quetienen una forma leve de diabetes oque son demasiado ancianos. • Costos: directos e indirectos (porejemplo, viajes). • La distancia a los centros de exameno al lugar de tratamiento y la molestiade las gotas de dilatación. • Los esfuerzos para asistir a otra clínica. • Las personas con diabetes tienena menudo múltiples citas en elhospital. • Miedo al tratamiento con láser ytemor a su impacto en la calidadde vida y el empleo. Falta deapoyo familiar. • Sentimiento de culpa debido afalta de control de los niveles deglucosa en la sangre. Laspersonas temen que en unexamen oftalmológico se les digaque necesitan un tratamiento conláser, confirme su culpabilidad ylos haga sentir aún peor.

Razones vinculadasal prestador • La existencia de servicios de orientacióny asesoramiento deficientessobre las complicaciones ocularespara personas con diabetes. • Un sistema ineficaz para conseguirque los pacientes asistan y paraque regresen si es necesario(sistemas de convocatoria y visitasposteriores). • Largos tiempos de espera para elcontrol o tratamiento. • Mecanismos de derivación complicadoso lugares de difícil accesodonde se ofrecen los servicios.

Evaluación de la situación Los diferentes factores en laexperiencia de los pacientes, que obien previenen o fomentan sucompromiso, deben determinar quéintervenciones podrían mejorar la utilizaciónde los servicios.Mediante la evaluación de lasituación y la identificación de lasetapas clave del proceso (desde eldiagnóstico hasta la finalización deltratamiento) podemos orientar lasintervenciones hacia los grupos demayor riesgo de pérdida visual.

La tasa deinasistencia Esta es la proporción o porcentajede pacientes que no asisten a suscitas, ya sea para su examen anual dela vista o para el tratamiento con láser.Debemos tratar de hacer que esta cifrasea lo más baja posible.En la clínica se puede calcular latasa de inasistencia, por ejemplodurante un mes, dividiendo el númerode pacientes que no asistió a su cita(para el examen de ojos o al tratamientocon láser) por el número de pacientesque tienen citas en ese período detiempo. Finalmente, se multiplica porcien para obtener el porcentaje.

Cobertura La cobertura es el porcentaje oproporción de la población objetivoque se somete a control. En el caso dela enfermedad ocular diabética,«control» significa exámenes anualesde todas las personas diagnosticadascon diabetes. La cobertura es unamedida importante de la calidad de unprograma y debemos tratar de haceresta cifra tan alta como sea posible.Para calcular la cobertura ofrecidapor su clínica o programa, se divide elnúmero de pacientes que concurrieronal examen sobre una baseanual, por el número de pacientes condiabetes en su población deinfluencia; se multiplica por cien paracalcular la cobertura anual delexamen como un porcentaje.

El camino ¿Se puede identificar qué parte delcamino, desde el examen al tratamiento,es el más afectado por la inasistencia?¿Hay un lugar en donde las evaluacioneso tratamientos que se lleven acabo, la inasistencia sea mayor?

¿Quiénes noconcurren? Entre los pacientes con diabetes, ¿sepuede identificar algún subgrupo particularque se beneficiaría más de unaintervención dirigida? Por ejemplo, lospacientes más jóvenes, los reciéndiagnosticados, las personas conbarreras del idioma o personas con unestatus socioeconómico bajo o conescasa educación.

Hacer frente a losdesafíos Las siguientes sugerencias prácticasse recogen de las recomendacionesde los pacientes, de modelos de buenasprácticas y de intervenciones exitosas.En conjunto, mejoran la experienciageneral del paciente, mejoran la facilidadde acceso a los servicios y promuevene involucran al paciente a través dela educación.

Capacitar a los profesionales de la salud Alentar a todos los profesionales de lasalud que trabajan con diabetes arecomendar personalmente controlesanuales de la retina a los pacientes quepadecen la enfermedad.Formar al personal de la salud paraofrecer programas de educaciónintensiva a todos los pacientes reciéndiagnosticados, que cubran específicamentela diabetes, la ceguera enpotencia y el ojo.Alentar a los trabajadores de la saludpara ayudar a los pacientes con diabetes(especialmente aquellos con escasocontrol) y trabajar con ellos para

Fortalecer la comunicación con el paciente El “pasaporte” de la diabetes hasido una herramienta útil paraalentar a los pacientes a sentirsedueños de su enfermedad y facilitarla comunicación entre los profesionalesde la salud y el paciente. Elpaciente lleva el pasaporte (unalibreta o una carpeta especialmentediseñada) a cada cita y los profesionalesde la salud registran losmedicamentos actuales y los resultados(glucemia, presión arterial,colesterol, función renal, evaluaciónde podología y clasificación de retinopatía),así como cuándo se debenhacer las próximas evaluaciones.El pasaporte ayuda a iniciarconversaciones con el paciente sobresu diabetes.

Ofrecer educación anual personalizada Los examinadores u oftalmólogospueden mostrar las imágenes de laretina a sus pacientes y exponer loscambios (mejoras o deterioros) parafomentar la futura asistencia y unbuen control de la glicemia. Figura 1La información debe estar disponiblepara el paciente en su idiomapreferido y en letra grande.

Identificar e involucrar a los pacientes que confrecuencia no asistena consulta Una política común en clínicasoftalmológicas es dar de alta a lospacientes que no asisten en dosocasiones. Sin embargo, en losservicios oculares diabéticos, estospacientes deben ser identificados ycontactados personalmente paraentender sus razones (por ejemplo: eltiempo, el transporte o la ansiedad) yhay que encontrar soluciones.Se debe establecer un sistemafiable. Por ejemplo, utilizar mensajeríade texto y enviar recordatorios alos pacientes acerca de sus citas.Los programas a gran escala sebenefician empleando a un coordinadorde retinopatía diabética que se encarga

Tiempos de espera y dilatación. Ver a los pacientes con puntualidady eficiencia reducirá el tiempo detrabajo y los alentará a volver cada año.La fotografía de la retina sin gotas dedilatación es posible, pero puede ocurrirque, en pacientes de edad avanzada ocon cataratas, sus fotografías no logrenclasificarse y sea necesario llamarlos denuevo. Esto puede evitarse si laevaluación de calidad es realizada porel fotógrafo que realiza el examen.

Conclusión Mejorar el compromiso delpaciente con los servicios preventivosexige un esfuerzo persistentee innovación de los prestadores deservicios. Si bien el tratamientocon láser sigue siendo la mejormanera de prevenir la pérdidavisual significativa, estamos enuna nueva era del tratamiento coninyecciones anti-VEGF que se danmensualmente. Mejorando elcompromiso del paciente y laeducación, aumentará el cumplimientodel mismo, siendo estocrucial si se quieren obtenerresultados efectivos de estosnuevos tratamientos.

Otras lecturas Lee, H. Service innovation tohelp people live well with diabetesand reduce sight loss. RNIB.2015.Chou CF(1), Sherrod CE,ZhangX, Barker LE, Bullard KM,Crews JE, Saaddine JB. Barriers toeye care among people aged 40years and older with diagnoseddiabetes, 2006-2010. DiabetesCare. 2014;37(1):180-8.