Revista de Salud Ocular Comunitaria Volumen 5 Edición 10 pp 14 - 15. Publicado 03 septiembre 2012.

Planificación de servicios para la retinopatía diabética- lecciones desde América Latina

Fernando Barría von-Bischhoffshausen

Director de la Comisión para la Prevención de la Ceguera, Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO).


Francisco Martínez Castro

Director de la Subcomisión de Retinopatía Diabética, VISIÓN 2020, América Latina.


Pedro Gomez-Bastar

Asesor Médico de CBM y Director del Instituto de la Visión, Universidad de Montemorelos, Cabrera Nº 206, Colonia del Maestro, Montemorelos, NL México, CP 67510.

Examen de retina en una paciente. MÉXICO. Pedro Gómez-Bastar
Examen de retina en una paciente. MÉXICO. Pedro Gómez-Bastar
Contenido relacionado

Puntos clave de aprendizaje

  • Un programa de retinopatía diabética (RD) implica más que el hecho de hallar pacientes en riesgo de padecer RD. Deben existir pautas consensuadas sobre quién debe ser examinado, derivado o tratado. Es esencial llevar un registro exacto de los pacientes con diabetes, lo cual puede ser difícil de desarrollar.
  • Los métodos de examen retiniano deben ser precisos, rentables y causar mínima incomodidad para el paciente. En manos de un oftalmólogo, tanto la retinografía como el examen retiniano son exactos, pero la retinografía podría resultar más rentable a largo plazo.
  • Es esencial contar con una red de derivación para garantizar que todo paciente diabético que resulte tener retinopatía severa reciba tratamiento con láser en caso de necesitarlo.
  • Los oftalmólogos deben trabajar en íntima relación con los médicos y otros profesionales, para asegurar que todo paciente recibe la atención ocular apropiada y tratamiento para la diabetes para prevenir la ceguera.

La Organización Mundial de la Salud alienta la promoción y el desarrollo de programas de prevención, detección y tratamiento de la retinopatía diabética (RD). Dichos programas deben identificar estrategias y tecnología efectivas que se puedan adaptar a la situación de cada parte del mundo. Estos programas también deben ser monitoreados y mejorados de forma continua.

Las pautas tratadas en este artículo fueron desarrolladas por expertos reunidos durante los talleres celebrados por la subcomisión técnica latinoamericana de VISIÓN 2020 sobre RD y con el respaldo técnico de la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO, por sus siglas en inglés). Aunque fueron desarrolladas para América Latina, esperamos que los principios que estas pautas contienen proporcionen un buen punto de partida para la planificación de servicios de RD en otros países de bajos y medianos ingresos.

Cómo comenzar

Antes de comenzar a planificar un programa de RD, es útil examinar dónde nos encontramos y a dónde queremos llegar:

  • ¿Cuál es la necesidad de servicios (de prevención, diagnóstico y tratamiento) de RD en nuestra población?
  • ¿Qué servicios y recursos se requieren para satisfacer esta necesidad?
  • ¿Con qué servicios y recursos ya contamos y dónde no alcanzan a satisfacer esta necesidad?

Proceder de esta forma nos permitirá determinar nuestras metas y establecer las prioridades a la hora de actuar.

Un programa para gestionar la RD debería incluir lo siguiente:

  • Buena comprensión de la prevalencia actual y proyectada de RD, para hacer posible la planificación de servicios de prevención, detección y tratamiento.
  • Pautas clínicas con un sistema de clasificación sencillo, intervalos de revisión recomendados y sugerencias de tratamiento.
  • Una forma de identificar pacientes con diabetes y RD.
  • Métodos de examen de retina que tomen en cuenta el equipamiento y los recursos humanos disponibles.
  • Creación o identificación de centros de tratamiento con láser para tratamientos oportunos.
  • Un programa de educación y prevención que llegue a toda la población.
  • Defensa del programa para garantizar el respaldo de autoridades, educadores, médicos, endocrinólogos, etc.
  • Sustentabilidad a largo plazo, mediante la recuperación de los costos o subsidios

Cálculo de la prevalencia

La prevalencia de RD puede ser difícil de calcular, y son pocas las estimaciones hechas en países de bajos y medianos ingresos. Se ha desarrollado una metodología de sondeo denominada RAAB+DR (sus siglas en inglés) para calcular la prevalencia de RD en una población de modo rápido y asequible. La RAAB+DR se ha probado en México, Sudáfrica y Arabia Saudita, y en una edición futura de esta revista se discutirán los resultados y las recomendaciones.

En 1999 se calculó la prevalencia de RD en América Latina. Por iniciativa de la Asociación Panamericana de Oftalmología, se evaluaron 7715 pacientes con diabetes de 16 países. El estudio reveló que el 40,2% de los pacientes presentaba cierto grado de RD, que el 17% necesitaba tratamiento y que, para mayor preocupación, el 35% nunca antes había sido examinado por un oftalmólogo. Un estudio poblacional reciente en México halló que la prevalencia de diabetes en personas de 50 o más años de edad era del 21%. Un total del 39% de los pacientes con diabetes tenía cierto grado de RD, el 16% tenía maculopatía diabética y el 8,6% presentaba RD proliferativa. A menos de la mitad de los pacientes con diabetes diagnosticada se les había aconsejado hacerse un examen ocular anual.

Cómo desarrollar pautas clínicas

Es importante tener un sistema de graduación o clasificación sencillo y fácil de usar para ayudar a estandarizar la gestión, la derivación, el tratamiento y el monitoreo apropiados de los pacientes con diabetes.

Cómo identificar pacientes con diabetes y RD

Lo ideal es que haya un sistema de información efectivo que identifique personas con diabetes, que las avise para realizarse estudios de detección y que registre los resultados de los exámenes oculares y/o las derivaciones. En América Latina, debido a la fragmentación de sus muchos sistemas de cuidados para la salud, identificar pacientes con diabetes para un programa nacional o regional de detección plantea un intrincado desafío.

Todo programa de detección requiere criterios claros de derivación; solo los pacientes con retinopatía que cumplen con el umbral predefinido deberían ser derivados a un oftalmólogo. Además, debe haber algún control de calidad para garantizar que el programa de detección sea efectivo. En áreas donde existen los servicios, todos los pacientes diagnosticados con diabetes deben ser examinados. Si esto no es posible, deberíamos considerar concentrarnos en grupos de alto riesgo, con prioridad para las personas con diabetes tipo 1, las de 50 años o más, quienes hayan padecido diabetes tipo 2 durante más de diez años, las mujeres embarazadas con diabetes gestacional, y los pacientes con nefropatía (la cual puede ser detectada mediante análisis de captación de albúmina en orina).

Exámenes de retina

Todo paciente con diabetes necesita exámenes de retina anuales, puesto que la patología es asintomática en sus estados iniciales, y porque el tratamiento precoz reduce tanto el riesgo de ceguera como el costo del tratamiento. Los métodos de detección incluyen lo siguiente:

1 Examen de retina con lámpara de hendedura y lentes de mano tras la dilatación de la pupila. Este es el método de mayor especificidad (no tiende a clasificar erróneamente con RD a quien en realidad no la tiene) y sensibilidad (no tiende a omitir la RD en alguien que en realidad sí la tiene). No obstante, requiere mucho tiempo y, por lo tanto, es costoso.

2 Toma de una o dos retinografías de cada ojo con cámara no midriática. Este método logra una buena sensibilidad y especificidad. La retinografía con una cámara de fundoscopía digital es rápida y sensible. Aunque el precio de la cámara es elevado, puede reducir costos dado que solo los pacientes con hallazgos positivos son derivados a los oftalmólogos. Las imágenes pueden ser tomadas por técnicos, lo que permite a los oftalmólogos examinar las retinografías pertenecientes a un gran número de pacientes en poco tiempo.

3 Utilización de un oftalmoscopio directo o indirecto. Este método ofrece menos sensibilidad pero es útil cuando no se tiene una lámpara de hendedura o una lente.

Tratamiento

La RD requiere un tratamiento precoz para ralentizar o detener la progresión de la enfermedad. Lo más importante es un mejor control de la diabetes, especialmente en pacientes con edema macular diabético. Los pacientes que tienen retinopatía establecida con riesgos para la visión requerirán tratamiento con láser. Los esteroides y la terapia con agentes antifactor de crecimiento endotelio-vascular (anti-VEGF) intravítreos se utilizan con terapia láser para el edema macular. La vitrectomía está indicada para las hemorragias vítreas que no aclaran y para el desprendimiento de retina por tracción.

Un programa de RD viable debe tener instalaciones, equipamiento, insumos, medicamentos y personal para suministrar todo lo antedicho.

Educación y prevención

La educación es una prioridad para la prevención de la ceguera debido a la retinopatía diabética. Debe contener mensajes claros para las personas con diabetes, sus familias, los trabajadores del ámbito médico y el público en general, además de las siguientes afirmaciones:

  • La RD es asintomática (no presenta síntomas) y conlleva un riesgo real de ceguera.
  • Con exámenes de retina anuales, detección precoz y terapia láser inmediata, puede conservarse una visión normal
  • Un control estricto de la diabetes y de la presión arterial reduce el riesgo de desarrollar retinopatía.

A nivel de atención primaria, la educación debería centrarse en el estilo de vida y la prevención de la diabetes mediante la dieta y el ejercicio. A nivel secundario, la educación debería instar a los pacientes a un mejor cuidado de sí mismos, incluyendo un mejor control de la glucemia y la presión arterial. La educación también debería promover los exámenes oculares regulares para todas las personas diabéticas.

Planificación y defensa

Son esenciales las herramientas de defensa de intereses o cabildeo. El cabildeo es el acto de alegar en nombre de una causa particular, como por ejemplo, establecer un nuevo programa de RD, con el objeto de influir en los que toman decisiones para que respalden esta causa. Cuando se planifica un programa de atención ocular, debe tener como meta el desarrollo de una solución que sea apropiada para la situación local y que esté dirigida a la población con mayores necesidades. Propóngase asegurar la mayor cobertura, calidad de vida y sostenibilidad posibles a largo plazo.

Se necesita voluntad política para poner en marcha políticas de salud ocular, lo que se puede lograr gracias al cabildeo efectivo. Lo ideal es que el programa de atención ocular sea desarrollado por un grupo de trabajo en el que cada miembro participante en el proyecto se encuentre representado. Este grupo puede identificar a todo aquel que tome decisiones, cuyo apoyo será requerido, e invitarlo a participar. Cuanto antes participen en el diseño de la solución los que toman las decisiones, tanto más proclives serán a apoyar el resultado y a realizar contribuciones útiles. Esto convierte un obstáculo ("¿cómo conseguiremos su apoyo?") en una oportunidad para colaborar.

Toda incapacidad actual de satisfacer la demanda existente de servicios oftalmológicos es campo fértil para promover nuestros programas de RD. En América Latina, podemos enviar mensajes claros a las autoridades sanitarias o a los legisladores como los siguientes:

4 La diabetes afecta de un 7 a un 10% de la población mayor de 20 años. A través de las pruebas de detección, podemos encontrar retinopatía en tantos como el 30% de los pacientes con diabetes, y el 5% de los pacientes diabéticos probablemente necesiten terapia láser para reducir el riesgo de ceguera.

5 La diabetes irá en crecimiento en el futuro y tratarla precozmente es veinte veces más económico que hacerlo más tarde.

6 Los planes de salud ocular deben estar orientados a ayudar a las personas más vulnerables para lograr un acceso igualitario a la atención de la salud.

Es importante describir y publicar los resultados de los programas actuales y pasados de prevención de la ceguera. Publicar en revistas científicas ayuda a proporcionar evidencias que puede necesitar para convencer a quienes toman las decisiones. Persuadir a los medios de comunicación (periódicos, radio y televisión) para que luego escriban y hablen sobre estas evidencias crea una presión pública que también insta a actuar a aquellos que toman las decisiones.

En América Latina, la epidemia de diabetes y de RD plantea un desafío de tal magnitud para la salud de la población que no podemos gestionarla solos. A través del liderazgo de las sociedades de oftalmología de América Latina, los organismos supranacionales tales como la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO, por sus siglas en inglés), y otras organizaciones tales como la Organización Panamericana de la Salud (PAHO, por sus siglas en inglés) y la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB, por sus siglas en inglés), podemos forjar alianzas con los gobiernos nacionales. Estas alianzas, cuando se suman a las iniciativas de las organizaciones no gubernamentales, la industria oftalmológica y la sociedad civil, pueden ayudar enormemente a la puesta en marcha de planes nacionales para la detección y el control de la RD.

A nivel mundial, cualquier estrategia exitosa para abordar la RD requerirá estrecha colaboración entre todos los involucrados: Oftalmólogos, endocrinólogos, médicos, trabajadores de atención ocular de nivel medio, trabajadores asistenciales, especialistas en salud pública, líderes comunitarios, políticos, pacientes diabéticos y el público en general.

Hay mucho por hacer, ¡pero juntos podemos hacerlo!