Revista de Salud Ocular Comunitaria. Publicado 22 enero 2018.

Trabajo personal: telemedicina en diabetes: ¿cómo mejorar su implementación?

Autor: Dr. Fernando Barría von Bischhoffshausen (1) MD Fdobarria@gmail.com Colaborador: Profesor Dr. Peter Scanlon (2) MD FRCP FRCOphth FHEA DCH DRCOG DO peter.scanlon@glos.nhs.uk
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Se entregan algunas recomendaciones para implementar y/o mejorar untamizare digital, basado en retinopatíadiabética basado en la experiencia delProfesor Dr. Peter Scalon, mostrada enel workshop realizado por la Universidadde Concepción, Chile el 14 de abril del2016.

(1) Oftalmólogo, Servicio de Oftalmologíadel Hospital regional de Concepción,Colaborador docente Universidad deConcepción, Comité prevención ceguera de laAsociación Panamericana de Oftalmología. (2) Director Médico del Programa deTamizaje de la diabetes ocular (NHS DESP)del Sistema Nacional de Salud de Inglaterradesde 2003. Investigador principal y TutorMédica en Harris Manchester College,Universidad de Oxford y profesor visitante enla Universidad de Gloucestershir. Autor del’Manual práctico de Gestión diabéticaRetinopatía’ y capitulo de retinopatíadiabética del libro Diabetes, 4ª edición (WileyBlackwell). Múltiples publicaciones entamizaje, Epidemiología, Evaluación yTratamiento de la retinopatía diabética.No existen aportes financieros para eldesarrollo de este trabajo.No existe conflicto de interés en estetrabajo del autor.

Introducción: Conocer modelos exitosos de telemedicinaen diabetes, como el desarrolladoen el Reino Unido, permite encontrarestrategias que permitan mejorar elprograma existente actualmente en Chileo en otro país de America Latina. Estearticulo se basó en las exposiciones realizadaspor el Profesor Dr. Peter Scanlon1,oftalmólogo de las unidades de ojos deGloucestershire y Oxford, y actual directormédico del programa de tamizaje de laDiabetes Ocular del Sistema Nacional deSalud de Inglaterra (NHS DESP), en su visita a la ciudad de Concepción, Chile. Élfue invitado por la unidad de telemedicinade la Universidad de Concepción,para iniciar su diplomado, el cual esaprovechado para realizar un workshopde telemedicina en diabetes ocular,donde participaron activamente laUniversidad de Concepción, el ministeriode salud y el servicio de Oftalmología delHospital Clínico Regional de Concepción.

Historia:Este programa parte de un pequeñoestudio realizado en la ciudad deGloucestershire, por el profesor Scanlonen el año 1998. Se examinaron 3.611pacientes con diabetes y se graduaronsus fotos de fondo de ojo. Finalmentefueron examinandos 1.549 pacientescon oftalmoscopía directa por un oftalmólogo;midiendose una sensibilidadde un 87,8% y una especificidad de un86,1% en la detección de esta retinopatía2.Posteriormente este estudio fuevalidado en Oxford, considerando dosfotos de retina con dilatación pupilar,para dar inicio al programa de tamizajede retinopatía diabética en el ReinoUnido3. Con esta estrategia se logró porprimera vez, en el periodo 2009-2010,que la maculopatía diabética hayadejado de ser la principal causa deceguera en edad laboral (16-64) enInglaterra y Gales4. Los aspectosgenerales de este programa han sidonormados5 para mejorar su eficacia y sepueden revisar sus lineamientos en suinforme anual 2016-20176 o en informacióndel tamizaje7.

Forma de realizar el tamizaje: El programa invita a los pacientes aasistir al tamizaje ocular en su controlmetabólico, en comunicación directacon sus médicos tratantes. En el periodo2014-2015, se invitó a 2,5 millones depacientes con diabetes elegibles (seestimó una prevalencia de diabetes deun 5,5%) y acuden a control 2,1 millonesde pacientes a su tamizaje, en 83centros certificados, logrando unacobertura superior al 80%. Las principalescausas de inasistencia seproducen por estar en un tratamientocon un oftalmólogo ya sea porque norecibe invitación o porque presenta otra complicación en la salud, siendo estoslos casos más complejos. Esta epidemiaen Inglaterra genera un aumento deunas 120.000 personas con diabetescada año, lo cual genera un desafíoextra al programa.

La técnica es definida y uniforme,dilatando a todos los pacientes ytomando dos fotos de retina: unacentrada en la macula y otra en lapapila. En el Programa de Escocia segradúa con una foto sin dilatar y elprofesor Scalon piensa que si bien escierto mejora la adherencia, la calidadde la foto es menor en muchos casos yse pierde tiempo esperando la dilatacióndel segundo ojo después de la primerafoto con flash, comparado con las fotoscon dilatación. Además estima que casiun 30% de los casos con pupila pequeñarequieren ser dilatados y esto aumentaa mayor edad.

Se estableció un mínimo de estándaren relación a la calidad de las fotospara graduar6, que incluye el proceso decomprimir las fotos para su envió porinternet. Debe considerarse que existenmúltiples puntos de captación de fotos ydeben realizarse fotos con calidad quepermitan describir detalles. Además seconsidera realizar una evaluación defotos libre de rojos para detectaranomalías micro vasculares intraretinianas (IRMA).Hay que considerar una base dedatos única donde quedan almacenadaslas fotos, lo cual permite evaluaren forma remota las fotos y revisar perió-dicamente los informes realizados porlos graduadores.Se desarrollo una escala degraduación que permitía definir unnivel de referencia, lo cual fueestablecida en consenso 8 (FOTO N 1).Se acepta un nivel de referencia engrado R2 moderada a severa, que tieneun riesgo de desarrollar una retinopatíaproliferativa de un 11,3% en un año sino se deriva, lo cual se asume comocriterio de derivación en casos9,10.

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Se capacitan a una primera líneade graduadores profesionales nomédicos (enfermeros, optómetras,fotógrafos, etc.), contratados, quebásicamente eliminan los casos normales. Son capacitados inicialmente,certificados y recertificados,siendo evaluados periódicamente paraconservar la certificación. Según laregión puede existir una segunda líneade graduación, y se debe definir, segúnla escala de graduación, la derivacióndel paciente.También existen criterios de derivación en sospecha de maculopatíapara indicar su derivación y se definencomo la presencia de exudados dentrode 1 DD del centro de la fóvea, grupo deexudados mayor o igual ½ el área papilardentro de la macula y cualquier microaneurisma o hemorragia dentro de 1 DDdel centro de la fóvea solo si estáasociado a una visión menor o igual6/12 (0.30 LogMAr).En el programa de Escocia se estárealizando una primera graduación conun sistema automatizado, que ha sidovalidado y que tiene licencia propia, locual permite separar al paciente normaly la detección adecuada de microaneurismas, pero con dificultad enanálisis de maculopatía.También deben considerarselos criterios de exclusión asícomo el manejo de las imágenesno graduables11.

Derivación: Actualmente 75% de la derivaciónes por sospecha de un edema maculardiabético (Figura No. 2) y existen dosestrategias: Algunas regiones evalúana todos los casos o en otras se agregóun examen de Tomografía deCoherencia Óptica (OCT) con imagenmacular que son informadas a nivelcentral6,12. Este análisis determinó queel 20% de los casos es por DM y debenser referidos y el resto está asociado aotras causas como una DegeneraciónMacular Relacionada con la Edad(DMRE) entre otras .Algunos puntosde importancia:- No se agrega a este programa ningúnotro tamizaje. Se toma agudeza visualsolo para definir una derivación en referirse (Figura No. 4), siendo mayorque otros factores que poseen bajoriesgo como Hb glicosilada o duraciónde diabetes15, 16, 17.

Recomendaciones Algunos tópicos de importanciaserían: – Lo más importante es aumentarla cobertura, ya que detectar unaRD en forma precoz tiene un tratamientomás eficaz. Debeidentificarse, invitar y educar a lapoblación diabética ya que estoes fundamental. – El tamizaje no es una pruebadiagnóstica, sino que separa a lospacientes con riesgo que deben serderivados y es bueno si tiene unasensibilidad (detectar una RD) yespecificidad (solo casos de RD)cercana al 90%. – Debe definirse una técnica únicapara el programa: ¿Se va a dilatar atodos o solo a los mayores de 65años? ¿Cómo van a hacerlo? ¿Dosfotos o una? ¿Foco en mácula ypapila? ¿Uso de fotos libres de rojo?¿Agregar visión en derivación? ¿Cuálserá el papel de la presión intraocular?¿Tendrán controlesposteriores? ¿Cuál será la importanciade los factores de riesgo? Así,entre otras variables, se debenestablecer de estándares nacionalesque deben ser revisados. – Desarrollar una base de datoscentralizada con una plataforma quepermita una graduación uniforme ypermita revisar informes o casosespecíficos de complejidad. – Debe definirse una calidad mínima delas fotos enviadas que permita sugraduación. En retinopatía diabéticala fotografía midriática de 2 camposde 45* tiene buena sensibilidad yespecificidad, pero otros programasusan una foto única no midriática6. – Hay que definir los niveles degraduación mediante fotos defondo de ojo y definir un gradoestándar para una derivación porretinopatía o sospecha de maculopatía.En Reino Unido, se derivagrado R2 (RD severa no proliferativa)asumiendo un riesgo de11,3% de desarrollar una RD proliferativaen un año (Para R1 es6,2%). Se puede considerar profesionalno médico o sistemasautomáticos. Se adjuntan nivelesdel Reino Unido, donde cualquiercaso con grado R2 o superioresson referidos: En casos de sospecha demaculopatía, puede considerarseuna segunda línea detamizaje con OCT para definir laderivación al oftalmólogo. Laagudeza visual solo define unaderivación en caso de sospechade una maculopatía. • El tamizaje es anual, peropuede ser bianual si ambos ojosno tienen RD en dos exámenesconsecutivos independiente deotros factores que son demenor riesgo. • Debe realizarse una capacitaciónpara certificar yrecertificar a los proveedoresprofesionales, evaluando periódicamentesus informes. • Finalmente un buen tamizajecon adecuada coberturapermitió en Inglaterra y Galeseliminar como primera causa deceguera en edad laboral a laRetinopatía Diabética.

AGRADECIMIENTOSA Profesor Dr. Peter Scanlon porsu desinteresado apoyo y por la entregadel material necesario para la redacciónde este artículo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Pagina personal Universidad de Oxford: Acceso 2octubre 2016 en: http://www.ndcn.ox.ac.uk/team/peter-scanlon2. Scanlon P, Malhotra R, Thomas G, Foy C, Kirkpatrick JN,Lewis-Barned N, Harney B and Aldington NJ: The effectivenessof screening for diabetic retinopathy by digitalimaging photography and technician ophthalmoscopyDiabetic Medicine 2003; 20(6), 467-474.3. Scanlon PH, Malhotra R, Greenwood RH, Aldington SJ,Foy C, Flatman M, Downes S: Comparison of tworeference standards in validating two field mydriaticdigital photography as a method of screening fordiabetic retinopathy. Br J Ophthalmol 2003; 87(10):1258-63).4. Liew G, Michaelides M and Bunce C: A comparison ofthe causes of blindness certifications in England andWales in working age adults (16–64 years),1999–2000 with 2009–2010 BMJ Open 2014 BMJOpen 2014;4:e004015 doi:10.1136/bmjopen-2013-0040155. Scanlon PH. The English national screeningprogramme for sight-threatening diabetic retinopathy. JMed Screen 2008; 15(1):1-4.6. Informe del Programa de Tamizaje de Diabetes Ocularen salud publica: Acceso 2 octubre 2016 en:https://www.england.nhs.uk/commissioning/wp-content/uploads/sites/12/2016/02/serv-spec-22.pdf 7. Programa de Tamizaje Ocular: Acceso 2 octubre 2016en: http://www.nhs.uk/Conditions/diabetic-eyescreening/Pages/Introduction.aspx8. Graduación de imagen de acuerdo a Guia NDESPGuidance: Revisón de las difcinición: Acceso 2octubre 2016 en: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/402294/Revised_Grading_Definitions_V1_3_1No v12_SSG.pdf9. Programa de Tamizaje Ocular de Diabetes: Normasestandart de NHS DESP: Acceso 2 octubre 2016 en:https://www.gov.uk/government/publications/diabetic-eye-screeningstandards-and-performance-objectives10. Programa de Tamizaje Ocular NHS (DES): Guia NDESPy recoemndaciones: Acceso 2 octubre 2016 en:https://www.gov.uk/topic/population-screening-programmes/diabetic-eye11. Diabetic eye screening: screening exclusions andsuspensions, and managing ungradable images:Acceso 2 octubre 2016 en:https://www.gov.uk/government/publications/diabetic-eye-screening-screening-exclusions-and-suspensions-and-managing-ungradable-images12. Scanlon PH., Loftus J., Starita C., Stratton IM.The useof weighted health-related Quality of Life scores inpeople with diabetic macular oedema at baseline in arandomized clinical trial. Scanlon PH. et al 2015;Diabet Med, 32, 97 – 10113. Oke JL, Stratton IM, Aldington SJ, Stevens RJ, ScanlonPH: The use of statistical methodology to determine theaccuracy of grading within a diabetic retinopathyscreening programme. Diabet Med. 2016Jul;33(7):896-903.14. Scanlon PH, Aldington SJ, Leal J, Luengo-Fernandez R,Oke J, Sivaprasad S, Gazis A, Stratton IM: Developmentof a cost-effectiveness model for optimisation of thescreening interval in diabetic retinopathy screening.Health Technol Assess. 2015 Sep;19(74):1-116. doi:10.3310/hta19740.15. Scanlon PH, Stratton IM, Histed M, Chave SJ, AldingtonSJ: The influence of background diabetic retinopathy inthe second eye on rates of progression of diabeticretinopathy between 2005 and 2010. Acta Ophthalmol.2013 Aug;91(5): 335-9 doi: 10.1111/aos12074 Epub2013 Apr16. Scanlon PH, Aldington SJ and Stratton IM:. Delay indiabetic retinopathy screening increases the rate ofdetection of referable diabetic retinopathy. Diabet Med2014; 31, 439 – 442 201417. Stratton IM, Provins E, Histed M, Chave SJ, Scanlon PH.Relationship of diabetic retinopathy levels with durationof diabetes and HbA1c in an English screeningprogramme. Poster presentation March 2011.Diabetes UK Conference, London.